Le lexique de la mutualité et de la santé

Ce lexique explique les principales dénominations utiles à la compréhension du monde de la santé.

• Médecin traitant :

  C'est le médecin que vous avez déclaré à votre caisse d'assurance maladie dont vous dépendez et qui assure la coordination de vos soins.

• Parcours de soins coordonnés :

  Votre médecin traitant vous oriente si nécessaire vers un spécialiste, sans majoration, afin de vous constituer un dossier médical personnalisé

• Médecin correspondant :

  C'est le médecin (spécialiste le cas échéant) vers qui votre médecin traitant vous oriente, s'il le juge nécessaire.

• Hors parcours de soins coordonnés :

  Vous êtes hors parcours de soins coordonnés si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un médecin, sans avoir consulté votre médecin traitant (sauf dans le cas des consultations directes autorisées auprès des gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres et neuropsychiatres, ou si vous consultez hors résidence ou en urgence). Les dentistes ne sont pas concernés par le parcours de soins.

• Base de remboursement :

  Aussi appelé « tarif de sécurité sociale », c'est le tarif officiel à partir duquel l'assurance maladie calcul vos remboursements.

• Couverture :

  Il s'agit de la protection sociale garantie à un assuré social.

• Tarif opposable :

  Le tarif dit « opposable » est le tarif conventionnel (non libre) imposé par convention aux praticiens médicaux.

• Secteur I :

  Les praticiens de ce secteur sont conventionnés et exercent donc des tarifs opposables.

• Secteur II :

  Les praticiens du secteur II, sont « conventionnés honoraires libres » et donc libre de fixer eux-mêmes leurs tarifs. Le dépassement d'honoraires étant à la charge du patient ou de sa mutuelle.

• Dépassement :

  C’est la pratique tarifaire plus élevée que ceux déclarés « Tarifs Convention ».

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• Tarif d'autorité Zone A :

  Base de remboursement de la sécurité sociale pour un praticien non conventionné.

• Ticket modérateur (TM) :

  Somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de la sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels.

• Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) :

  Tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque. Il est fixé en fonction du prix du générique correspondant.

• Forfait journalier hospitalier :

  Ce sont les frais journaliers liés à une hospitalisation (hébergement, restauration et entretiens).

• Participation forfaitaire :

  C'est une participation déduite automatiquement des remboursements par le Régime obligatoire, pour les assurés de plus de dix-huit ans, d'un montant d'un 1 euro depuis le 1er janvier 2005. Cette participation forfaitaire concerne les consultations de généralistes, de spécialistes ainsi que les actes de biologie et de radiologie.

• Indemnité journalière :

  Somme versée par jour à l’assuré lors d’un arrêt de travail.

• Télétransmission NOEMIE :

  (Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) Il s'agit d'un système informatique d'échanges de données entre l'Assurance Maladie et votre mutuelle. Grace à elle, le plus souvent, vous n'avez rien à envoyer à votre mutuelle pour être remboursé de vos frais de santé, le versement est automatique.

• Tiers payant :

  Le système du tiers payant dispense l'assuré, sous certaines conditions, de faire l'avance des frais médicaux.

• Garantie viagère :

  Garantie à vie. L'adhérent ne peut être radié en raison de son âge ou de son état de santé.

• Régime complémentaire :

  C'est un régime qui prend en charge les frais de santé en complément du régime obligatoire.

• Régime obligatoire :

  C'est le régime de la Sécurité Sociale auquel chacun est affilié de manière obligatoire.

• Incapacité Temporaire (I.T.) :

  C'est la période d'indisponibilité pendant laquelle l'assuré malade ou accidenté ne peut plus exercer son activité professionnelle habituelle.

• Incapacité Temporaire Totale (I.T.T.) :

  C'est l'impossibilité totale physique ou mentale (médicalement constatée) d’exercer temporairement toute activité.

• Carte Vitale :

  Carte de couleur verte à présenter aux professionnels de santé à chaque visite. Elle contient diverses informations sur la couverture maladie de base et des informations sur une éventuelle couverture supplémentaire.

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